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斜視與弱視的基礎知識

概  述

5．了解斜視與弱視的治療史。 

根據年齡確定不同兒童視力檢查方法。由于嬰幼兒很難配合視力檢查，所以檢查時定性比定量更為重要，判斷兩只眼的視力是否存在差別比獲得每眼的準確視力更有價值。如果發現嬰幼兒兩眼視力存在差別，即提示可能存在弱視。對隱性眼球震顫患者（雙眼注視時無眼球震顫，遮蓋一眼后出現眼球震顫）檢查視力時，因遮蓋一眼后可誘發眼球震顫，用常規方法遮蓋一眼檢查的視力低于生活視力，應盡量在不引起眼球震顫的情況下檢查。有代償頭位的眼球震顫患者檢查視力時，應允許患者在其代償頭位上檢查其最佳視力。

藥物麻痹睫狀肌后的屈光檢查可以獲得準確的屈光度數。我國初診兒童普遍采用1%阿托品眼膏散瞳。近年來國外采用1%環戊通滴眼劑作為睫狀肌麻痹劑，既可充分麻痹睫狀肌，又能縮短散瞳持續時間。

望診時先排除假性斜視，大度數的陽性Kappa角易誤診為外斜視，而陰性Kappa角和內眥贅皮易誤診為內斜視。如果確定存在斜視，則進一步觀察斜視是恒定性的還是間歇性的，是雙眼交替的還是單側的，斜視角是變化的還是穩定的。要檢查是否伴有上瞼下垂，是否有異常頭位。觀察每只眼的注視質量和雙眼同時注視的情況。有震顫樣運動則表明注視不穩定和視力不良。

      交替遮蓋回答了有無眼位偏斜傾向。遮蓋去遮蓋回答了眼位偏斜傾向屬于顯斜視還是隱斜視。交替遮蓋比遮蓋去遮蓋破壞融合更充分，所查的結果含顯斜視和隱斜視兩種成分，而遮蓋去遮蓋法檢查的結果僅含顯斜視成分。

六、 斜視角檢查

1．角膜映光法 患者注視33cm處的點光源，根據反光點偏離瞳孔中心的位置判斷斜視度。點光源偏心1mm，偏斜估計為7.5度或15PD。該方法優點是比較簡便，不需要患者特殊合作，缺點是不夠精確，沒有考慮到Kappa角的因素。 
2．三棱鏡加角膜映光法）：患者注視一個點光源，三棱鏡置于斜視眼前，尖端指向眼位偏斜的方向，逐漸增加度數至角膜反光點位于瞳孔中央，所需三棱鏡度數即為斜視偏斜度。
3．三棱鏡加遮蓋試驗：該法為比較精確的斜視角定量檢查法，可以在任意注視方向和任意距離使用。 
4．同視機法：用同時知覺畫片檢查斜視度，檢查時一眼注視畫片中心，檢查者把對側眼鏡筒調整到被查眼反光點位于瞳孔中央處，在刻度盤上可以直接讀取斜視度數。此檢查結果為他覺斜視角（客觀斜視角）。通過對各診斷眼位斜視角的定量檢查，可以分析判斷麻痹性斜視的受累肌肉，有助于診斷和手術設計。

七、眼球運動功能檢查 
1．單眼運動檢查：檢查時遮蓋一眼，另一眼追蹤向各注視方向移動的視標，如發現任何眼球運動的減弱，則提示向該方向運動的肌肉力量不足，或存在限制因素。
單眼運動正常的標志為：內轉時瞳孔內緣到達上下淚小點連線，外轉時角膜外緣到達外眥角，上轉時角膜下緣到達內外眥連線，下轉時角膜上緣到達內外眥連線。

2．雙眼運動檢查 
    （1）雙眼同向運動：單眼運動不能顯示眼外肌運動功能不足時，用雙眼同向運動檢查。根據配偶肌定律，可以發現相對功能不足的肌肉和相對亢進的配偶肌。檢查時，令雙眼分別注視各診斷眼位的視標，根據斜視角的變化判斷受累肌。如一內斜視患者單眼運動檢查未發現異常，雙眼同向運動檢查發現向左注視時斜視角明顯增大，與這個方向運動相關的肌肉為左眼外直肌和右眼內直肌，外直肌功能不足造成內斜度數加大，則提示該患者左眼外直肌麻痹。 
    （2）雙眼異向運動：雙眼異向運動包括集合和分開運動，臨床上多檢查集合功能。
    集合（輻輳）：集合是很強的自主性運動，同時含有非自主性成分，在眼外肌功能檢查中具有重要意義。集合近點檢查：被檢查者注視正前方一個可以引起調節的視標，視標逐漸向鼻根部移近，至患者出現復視或一眼偏離集合位，此集合崩潰點稱為集合近點，正常值為7cm。隨年齡增長，集合近點逐漸后退。

3．娃娃頭試驗：為鑒別外轉運動限制真偽的方法。將患兒的頭突然轉向外轉“受限”的對側，觀察外轉能否到達正常位置，如外轉到位則說明外轉“受限”不存在。如外轉不能到位，則提示存在運動限制。
4．牽拉試驗：主要用于鑒別眼球運動障礙系機械性限制還是源于神經肌肉麻痹。
5．Parks三步法：用于在垂直斜視中鑒別原發麻痹肌為一眼上斜肌還是另一眼上直肌。三個步驟是遞進的排除法。第一步，先確定上斜視是右眼還是左眼。如果右眼上斜視，則提示右眼的下轉肌（上斜肌或下直肌）不全麻痹，或左眼上轉肌（上直肌或下斜肌）不全麻痹。第二步，分析是向右側注視時垂直偏斜大，還是向左側注視時垂直偏斜大。如果是向左側注視時垂直偏斜大，則提示麻痹肌可能為右眼上斜肌或左眼上直肌。第三步，做歪頭試驗，令頭轉向高位眼側（右側）時，垂直偏斜增大，即歪頭試驗陽性，則原發麻痹肌為右眼上斜肌。如果歪頭試驗為陰性，則原發麻痹肌為左眼上直肌。
 
八、 感覺功能檢查 
1．抑制檢查：患者有明顯斜視而無復視主訴，是判斷單眼抑制的最簡便方法，其他檢查方法包括Worth四點燈試驗，Bagolini線狀鏡檢查等。 
2．融合儲備力檢查：主要方法為紅色濾光片加三棱鏡法，即在斜視患者的單眼前加紅色濾光片，雙眼同時注視點光源，患者可看到一個紅燈和一個白燈，在單眼上加三棱鏡，至紅燈和白燈融合，出現單一的粉紅色影像，說明有潛在的融合儲備力。繼續增加三棱鏡度數，受檢者仍能看成一個粉紅色物像，至又出現一個紅燈和一個白燈，由兩個物像重合至再次出現兩個物像所用的三棱鏡度數即為受檢者的融合范圍（融合儲備力）。 
3．立體視檢查：立體視的檢查包括隨機點立體圖和非隨機點立體圖兩類。水平視差是產生立體視的基礎。患者戴偏振光鏡或紅綠眼鏡，觀察特殊印制的圖片（具有水平視差），對立體視進行定量檢查。正常值為40～60秒弧。非隨機點立體圖存在單眼線索，假陽性率較高。國際上常用的檢查圖有Titmus立體圖和TNO立體圖，我國科學家編制的隨機點立體圖有顏少明版、鄭竺英版和金貴昌版立體圖。
4．復視像檢查 受檢者右眼前放紅色鏡片，注視1m遠處的燈光，若有復視，則見一紅色燈光和一白色燈光；若見粉紅色單一燈光，則表示無復視。然后分別檢查各診斷眼位，距離中心約20o。患者的頭及臉保持正位，不得轉動
    復視像的分析步驟：①首先確定復視像性質，是水平的還是垂直的、是交叉的還是同側的。②尋找復視像偏離最大的方向。③周邊物像屬于麻痹眼。水平復視周邊物像在水平方向確定，垂直復視周邊物像在第三眼位垂直方向確定。 

兒童斜視治療的主要目標是恢復雙眼視覺功能，首先應消除斜視造成的感覺缺陷，包括脫抑制、治療弱視，兩眼視力平衡或經治療達到平衡后，則運用非手術的或手術的方法矯正斜視。 
一、 治療時機 
斜視和弱視一經確診即應開始治療。研究表明，2歲左右早期矯正斜視預后較好，年齡越大，感覺異常的恢復越困難。外斜視即使在年齡較大時手術，也有恢復雙眼視覺功能的機會。但是，發病早的內斜視如果未能在5歲前雙眼視覺發育尚未完成時矯正眼位，則幾乎不能恢復雙眼視覺功能。 

二、 非手術治療 
斜視的非手術治療包括：治療可能存在的弱視、斜視的光學矯正、藥物治療和視能矯正訓練。 
（一）弱視的治療：精確的配鏡和對單眼弱視患者的優勢眼的遮蓋是弱視治療的兩個基本手段。 
（二）光學治療 
    1．框架眼鏡：輕微的屈光不正不需要矯正，如果內斜視患者有明顯的遠視，內斜視的部分或全部原因是由遠視引起，應給予全矯處方矯正。
    2．三棱鏡：對有復視的斜視患者，配戴三棱鏡使兩眼視軸平行，可以消除復視。 
（三）藥物治療 
    1．散瞳劑和縮瞳劑：用阿托品散瞳可以矯正或部分矯正屈光性調節性內斜視。點縮瞳劑可以形成藥物性近視，減弱中樞性調節，對矯正高AC/A型調節性內斜視有效。 
    2．A型肉毒素:A型肉毒素具有化學去神經作用。在肌電圖監視下將其注射于麻痹肌的拮抗肌內，在藥物作用期間，由于藥物的神經毒性作用，使肌肉暫時性麻痹，重建了麻痹肌和拮抗肌之間的平衡，能夠達到減小或消除斜視的效果。該藥已通過美國FDA認證，主要應用于中小度數內外斜視（＜40PD）、術后殘余斜視，急性麻痹性斜視（特別是第Ⅵ顱神經麻痹），周期性內斜視，活動期甲狀腺相關性眼病等。 
（四）視能矯正訓練:視能矯正師在眼科醫師的指導下完成雙眼視覺與眼球運動相關的各項檢查，指導患者進行弱視和雙眼視功能訓練，可以補充和鞏固手術效果。 

三、手術治療 
（一）手術治療的方法 
    1．肌肉減弱術：包括直肌后徙術、直肌懸吊術、直肌后固定術、直肌邊緣切開術、下斜肌后徙術、下斜肌切斷術、下斜肌部分切除術、上斜肌斷腱術，上斜肌肌腱延長術等。 
    2．肌肉加強術：包括直肌縮短術、直肌肌腱前徙術、上斜肌矢狀移位術、下斜肌轉位術、直肌肌腱連結術、上下直肌移位術、上斜肌折疊術等。
    3．水平肌肉垂直移位術：用于矯正無明顯斜肌異常的A型或V型水平斜視。
（二）手術肌肉的選擇：多種因素決定手術肌肉的選擇。首先是第一眼位的斜視度，同時應參考視遠和視近時斜視度的差別。內直肌對視近斜視角的矯正作用更大，外直肌對視遠斜視角的矯正作用更大。對視近內斜視較大的患者，應行雙眼內直肌減弱術。外斜視視遠明顯時，應行雙眼外直肌減弱術。對視近視遠斜視角相同的斜視，雙側直肌減弱與單眼后徙加縮短手術效果相同。需要提醒的是，單眼同次手術不能超過兩條直肌。 
    手術僅能起到機械性矯正眼位的作用，其他多種因素如肌肉的性質、與周圍組織的關系、不同的神經沖動等，決定了相同的肌肉相同的手術量可能產生不同的矯正結果。因此獲得滿意的手術效果，可能需要不止一次手術。 
（三）調整縫線：調整縫線是為提高斜視手術成功率而設計的方法，既可用于直肌的后徙術，也可用于直肌的縮短術及上斜肌手術。術中，肌肉被滑結固定于眼表，在患者麻醉復蘇后，眼內點入表面麻醉劑，通過遮蓋試驗調整縫線松緊。多數患者能配合調整縫線，但少年兒童不適合于局麻下調整縫線。




一、 概 述 
弱視的患病率為2%～4%，為視覺發育相關性疾病，所以了解視覺發育對弱視的診斷、治療及預防有重要意義。 
    1．弱視：是視覺發育期內由于異常視覺經驗（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無器質性病變。 
    2．兒童視覺發育：兒童視力是逐步發育成熟的，兒童視覺發育的關鍵期為0～3歲，敏感期為0～12歲，雙眼視覺發育6～8歲成熟。不同的發育階段不僅視力有差別，不同檢查方法檢出的視力正常值也不同。從不同階段視力發育的標志，可以看出在弱視診斷時應注意年齡因素。

不同階段視力發育的標志

年齡	視力發育標志
0～2歲	出現瞳孔反應/偶見注視和追隨現象/出現沖動性掃視樣運動/眼位：向外偏斜多見，向內偏斜少見
2～6個月	注視性質為中心注視，出現追隨現象/存在精確的雙眼平滑追隨運動/單眼追隨運動不對稱/眼位：極少有向外偏斜，無向內偏斜
6個月～2歲	注視性質為中心注視，可有準確的平滑追隨運動/眼位：正位
3～5歲	20/40，Snellen視力表兩眼視力相差不超過兩行
＞5歲	20/30，Snellen視力表兩眼視力相差不超過兩行

    3．弱視診斷標準：我國斜視與小兒眼科學組曾在1987年提出以國際標準視力表檢測出的0.8為弱視診斷標準，并提出診斷弱視應注意年齡因素。國外同時期也有類似的標準。近年來不少國家根據臨床研究提出了與視力發育相關的弱視診斷及轉診標準。我國弱視防治實踐也存在類似問題，即有些醫生或保健人員不分年齡大小，只用0.8一個標準，又未注意是否存在引起弱視的危險因素（單眼斜視、屈光參差，高度屈光不正及形覺剝奪等），對凡是最佳矯正視力低于0.8者均診斷為弱視并給予治療，出現了弱視診斷泛化的傾向。弱視診斷時要參考不同年齡兒童正常視力下限：3歲兒童正常視力參考值下限為0.5，4～5歲為0.6，6～7歲為0.7，7歲以上為0.8。兩眼最佳矯正視力相差2行或更多，較差的一眼為弱視。如果幼兒視力不低于同齡兒童正常視力下限，雙眼視力相差不足2行，又未發現引起弱視的危險因素，則不宜草率診斷為弱視，可以列為觀察對象。 
    4．弱視的篩查與預防：國外以人群為基礎的隨機對照研究，發現加強篩查組（在出生后～37個月間篩查5次）弱視患病率低于對照組（在37個月篩查1次），分別為0.6%和1.8%，差異有顯著性；加強組較差眼平均視力優于對照組，3歲前到眼科門診治療弱視的比例高于對照組（48%和13%），這些數據有力支持了早期強化篩查可以降低弱視的患病率和減輕弱視的程度。 

二、分 類 
    1.斜視性弱視：發生在單眼性斜視，雙眼交替性斜視不形成斜視性弱視。由于眼位偏斜后引起異常的雙眼相互作用，斜視眼的黃斑中心凹接受的不同物像（混淆視）受到抑制，導致斜視眼最佳矯正視力下降。 
    2.屈光參差性弱視：由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺剝奪，導致發生屈光參差性弱視。兩眼球鏡相差1.5DS，柱鏡相差1.0DC即可以使屈光度較高一眼形成弱視。
    3.屈光不正性弱視：多發生于未戴過屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。主要見于高度遠視或散光，常為雙側性，兩眼最佳矯正視力相等或相近。一般認為遠視≥5.00DS，散光≥2.00DC，近視≥10DS會增加產生弱視的危險性。 
    4.形覺剝奪性弱視：多發生在有屈光間質混濁的兒童（如先天性白內障、角膜混濁），完全性上瞼下垂，醫源性眼瞼縫合或遮蓋等情況。由于形覺刺激不足，剝奪了黃斑形成清晰物像的機會而形成弱視。剝奪性弱視可為單側或雙側，單側較雙側更為嚴重。形覺剝奪性弱視形成所需要的時間比形成斜視性弱視、屈光不正及屈光參差性弱視的時間要短。嬰幼兒即便短暫地遮蓋單眼也可能引起剝奪性弱視，有研究表明，7天不恰當的單眼遮蓋就可以形成不可逆的弱視。應該在視覺發育關鍵期避免不恰當的單眼遮蓋。 


三、弱視的發病機制 
弱視的發病機制極為復雜，von Noorden將自己和其他實驗室的研究成果總結后，從臨床上對弱視發病機制以兩種理論來解釋：雙眼異常的相互作用和形覺剝奪。 

不同病因導致弱視發生的機制

四、弱視的臨床檢查
1.視力檢查： 
    2.屈光狀態檢查：睫狀肌麻痹后進行檢影驗光以獲得準確的屈光度數。 
    3.注視性質檢查：直接檢眼鏡下中心凹反射位于0～1環為中心注視，2～3環為旁中心凹注視，4～5環為黃斑注視，5環外為周邊注視。 
    4.電生理檢查：視覺誘發電位（VEP）包括圖形視覺誘發電位（P-VEP）和閃光視覺誘發電位（F-VEP），主要用于判斷視神經和視覺傳導通路疾患，弱視眼表現為圖形視覺誘發電位P100波潛伏期延長、振幅下降。嬰幼兒可用F-VEP檢查。 

五、弱視的治療 
一旦確診為弱視，應立即治療，否則年齡超過視覺發育的敏感期，弱視治療將變得非常困難。弱視的療效與治療時機有關，發病越早，治療越晚，療效越差。治療弱視的基本策略為精確的配鏡和對優勢眼的遮蓋。 
1.消除病因：矯正屈光不正，早期治療先天性白內障或先天性完全性上瞼下垂等。
    2.遮蓋治療：常規遮蓋治療即遮蓋優勢眼，強迫弱視眼使用已有200余年歷史，迄今仍為最為有效的治療單眼弱視的方法。用遮蓋法治療時，須密切觀察被遮蓋眼視力的變化，避免被遮蓋眼發生遮蓋性弱視。
復診時間根據患兒年齡確定，年齡越小，復診間隔時間越短。1歲兒童復查間隔為1周，2歲兒童復查間隔為2周，4歲兒童復查間隔才能為1個月。因為弱視治療易反復，雙眼視力平衡后，要逐步減少遮蓋時間慢慢停止遮蓋治療，以使療效鞏固。
    3．光學藥物療法（壓抑療法） 
    4.其他治療：后像療法、紅色濾光片（波長640nm）法、海丁格刷也是弱視治療的有效方法，主要適于旁中心注視者。視刺激療法（CAM）對中心凹注視、屈光不正性弱視效果較好，可作為遮蓋療法的輔助治療，以縮短療程。
    5.綜合療法：
對于中心注視性弱視，采取常規遮蓋療法，或壓抑療法，聯合視刺激療法（CAM）、輔助精細訓練；
對于旁中心注視性弱視，可先采取后像、紅色濾光片或海丁格刷刺激轉變注視性質，待轉為中心注視后，再按中心注視性弱視治療。也可直接常規遮蓋。